尊敬的___老师：
您好!
我是___级___专业直属班的学生____，因为_______，需要请假(时间)从______到______，去往地点_________，请假期间有效联系方式：_______。
本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下，恳请您批准，谢谢!
此致
敬礼
日期