工伤认定申请书
申请人：___，性别_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份证号码：___，是__公司职工。联系电话_____。
被申请人：__公司，地址：_______。
法定代表人：___任__职务联系电话：______请求事项
请求依法认定申请人在___（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是___公司职工，于____年__月被招入公司，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。
据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。__县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：__
请求事项：
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：
20__年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__人民医院住院治疗257天，于20__年10月30日出院并转往__附属医院继续接受治疗，直至20__年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。__劳动能力鉴定委员会
申请人：王__
20__年8月20日